(наименование территориального управления Роскомнадзора)
Исходящий №  
Дата заполнения заявления  
Заявление
о выдаче разрешения на судовые радиостанции
(Для получения разрешения на судовые радиостанции в случае изменения сведений о судовладельце
(фамилии, имени, отчества (при наличии))
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
2	Почтовый адрес заявителя		
3	Адрес места жительства		
4	Код города, номер контактного телефона и (или) факса		
5	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
6	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)		
7	Название судна		
8	Идентификационный номер судна, присвоенный международной морской организацией/регистрационный номер
(для маломерного судна)		
9	Номер и дата действующего разрешения на судовые радиостанции (в случае наличия)		
10 1	Радиоэлектронные средства, исключаемые из состава судовой радиостанции	Тип радиоэлектронных средств	Количество радиоэлектронных средств	

Прошу выдать разрешение на судовые радиостанции, используемые на

(морском судне, судне внутреннего плавания, судне смешанного (река-море) плавания)

в связи с изменением сведений о судовладельце
Приложение:	1. копия документа, подтверждающего изменение сведений о физическом лице.	
	2. копия доверенности на представление интересов заявителя.	

(подпись)		(инициалы, фамилия)