(наименование территориального управления Роскомнадзора)
Исходящий №  
Дата заполнения заявления  
Заявление
о выдаче разрешения на судовые радиостанции
(Для получения разрешения на судовые радиостанции в случае изменения сведений о судовладельце
(для российских юридических лиц – организационно-правовой формы, полного наименования судовладельца; для индивидуальных предпринимателей, фамилии, имени, отчества (при наличии),
при смене судовладельца в результате реорганизации юридического лица заявитель, являющийся российским юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем)
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя		
2	Почтовый адрес заявителя		
3	Адрес местонахождения (в соответствии с учредительными документами)		
4	Код города, номер контактного телефона и (или) факса		
5	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица)		
6	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
7	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (для индивидуального предпринимателя)		
8	Код причины постановки на учет (КПП) (для юридического лица)		
9	Название судна		
10	Идентификационный номер судна, присвоенный международной морской организацией/регистрационный номер (для маломерного судна)		
11	Номер и дата действующего разрешения на судовые радиостанции (в случае наличия)		
12 1	Радиоэлектронные средства, исключаемые из состава судовой радиостанции	Тип радиоэлектронных средств	Количество радиоэлектронных средств	

				

Прошу выдать разрешение на судовые радиостанции, используемые на

(морском судне, судне внутреннего плавания, судне смешанного (река-море) плавания)

в связи с изменением сведений о судовладельце (для российских юридических лиц – организационно-правовой формы, полного наименования судовладельца; для индивидуальных предпринимателей, фамилии, имени, отчества (при наличии), при смене судовладельца в результате реорганизации юридического лица заявитель, являющийся российским юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
Приложение:	1. копия доверенности на представление интересов заявителя.	
	2. копия передаточного акта.	
Руководитель 2
				
М.П.	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
(при наличии – для акционерных обществ и
обществ с ограниченной ответственностью)