ОБРАЗЕЦ заявления о возврате излишне уплаченных платежей в бюджет

Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций

Китайгородский проезд, д.7, стр.2
г. Москва, 109992
от __________________________________
(для юридических лиц: наименование организации, ИНН, КПП;
для физических лиц: ФИО полностью, ИНН, СНИЛС, реквизиты документа, удостоверяющего личность Заявителя, (наименование документа, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ);
для индивидуальных предпринимателей: ФИО полностью, ИНН, реквизиты документа, удостоверяющего личность Заявителя, (наименование документа, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)
______________________________________
(почтовый адрес, адрес электронный почты)	

______________________________________
(номер контактного телефона)	

Заявление	

Прошу Вас произвести возврат излишне уплаченных обязательных отчислений, за распространение рекламы в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», предусмотренных частью 1 статьи 18.2 Федерального закона «О рекламе» (далее – обязательные отчисления), по платежному документу (поручение, квитанция) «ХХХХХХХ» (наименование организации, ФИО плательщика) от ХХ.ХХ.ХХХХ г.                 № _____ (указать дату и номер платежного документа), уникальный присваиваемый номер операции ________ (указывается при наличии). Оплата произведена по уникальному идентификатору начисления ___________ (указывается при наличии).
Возврат излишне уплаченных обязательных отчислений прошу произвести в связи с ……указать причину возврата: излишне / ошибочно уплачены денежные средства пр…,в размере _________ рублей ___ копеек (цифрами и прописью) по следующим банковским реквизитам: 	
•	Наименование получателя
•	ИНН/КПП получателя
•	Наименование банка получателя:________________
•	БИК:_____________________________
•	Расчетный счет: ____________________ 
•	(лицевой счет физического лица)
•	Кор. счёт:__________________________
•	Код бюджетной классификации (для бюджетных учреждений)	
Приложение: копия платежного документа №_____ от ХХ.ХХ.ХХ г.
________________                   _____________                   _______________
       (должность)                              (подпись)                                  (Ф.И.О.)
М.П.