Образец заполнения примерной формы доверенности

Доверенность	

г. Москва		«11» января 2010 г.	
(место совершения доверенности)		(дата совершения доверенности)	

Настоящей доверенностью	Закрытое акционерное общество  «Ромашка»	
(полное наименование юридического лица)	
зарегистрированн	ое	«11» января 2001г.	по месту нахождения	111111,	
г. Москва, ул. Березовая, д. 1, корп. 1, кв. 11	
ОГРН	1111111111111	ИНН	7777777777	в лице	генерального директора	
(должность)	
Иванова Ивана Ивановича	
(фамилия, имя, отчество)	
действующ 	его	на основании	устава	
(правоустанавливающий документ, например: Устав, Положение и т.п.)	
уполномочивает	Петрова Петра Петровича	
(фамилия, имя, отчество доверенного лица)	
паспорт:	серия	01 01	№	123456	выдан	              «02 » февраля 2002 г.	
(дата выдачи)	
11 Отделом милиции г. Санкт-Петербурга	
(кем выдан)	
зарегистрированн	ого	по месту жительства по адресу	191919, 	
г. Санкт-Петербург, 1-я линия В.О., д. 1, корп. 2, кв. 3	
представлять интересы 	ЗАО «Ромашка»	
(наименование юридического лица)	
в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) по всем вопросам, связанным с	
регистрацией 	
(вид юридически значимых действий: регистрация СМИ, внесение изменений в запись о регистрации СМИ, получение выписки из реестра зарегистрированных СМИ)	
периодического печатного издания журнала  «Одуванчик»	
(форма периодического распространения и название средства массовой информации)	
Для выполнения представительских функций доверенное лицо вправе подавать все необходимые документы, расписываться и получать выписку из реестра зарегистрированных средств массовой информации, а также совершать иные юридически значимые действия, связанные с выполнением данного поручения.	

Доверенность выдана без права передоверия сроком на 	3 (три)	месяца	

Подпись доверенного лица		/      Петрова П.П.    /	удостоверяю.	
(подпись)	(Ф.И.О.)	

Генеральный директор ЗАО «Ромашка»		Иванов И.И.	
(наименование должности руководителя)	(подпись)	(Ф.И.О.)	

М.П.