Форма уведомления 
о получении редакцией средства массовой информации и (или) издателем денежных средств от иностранных источников

1.	Получатель	Наименование юридического лица/Ф.И. (отчество (при наличии) (для физического лица)	Юридический адрес/Адрес места жительства (для физического лица), адрес электронной почты (при наличии)	ИНН, КПП (для юридического лица) /паспортные данные (для физического лица) (серия, номер, дата выдачи, код подразделения, наименование органа, выдавшего документ)	ОГРН/
Гражданство	Исполнительный орган/Лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица  без доверенности (для юридического лица)

	

2.	Отправитель	Наименование юридического лица/Ф.И. (отчество 
(при наличии) 
(для физического лица)	Адрес местонахождения	Страна регистрации/Гражданство	

3.	Реквизиты счета получателя	Наименование банка	БИК	Номер расчетного счета получателя	Номер корреспондентского счета	Размер денежных средств	Назначение платежа	Реквизиты платежного документа
(номер, дата)	Реквизиты банка отправителя	
										
4.	Перечень средств массовой информации (далее – СМИ), в отношении которых получатель является редакцией	
	№ №
п/п	Наименование СМИ	Форма распространения	Номер свидетельства	Дата свидетельства	

5.	Перечень СМИ, в отношении которых получатель является издателем	
	№ №
п/п	Наименование СМИ	Форма распространения	Номер свидетельства	Дата свидетельства	

Приложение:  	

							

(Должность)		(Подпись)		(Ф.И.О. полностью)	
М.П.