Форма уведомления о получении вещателя денежных средств от иностранных источников

1.	Получатель	Наименование 
юридического лица	Юридический адрес, адрес электронной почты (при наличии)	ИНН, КПП	ОГРН	Исполнительный орган/Лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица без доверенности 	

2.	Отправитель	Наименование юридического лица/Ф.И. (отчество (при наличии)
 (для физического лица)	Адрес местонахождения	Страна регистрации/Гражданство

3.	Реквизиты счета получателя	Наименование банка	БИК	Номер расчетного счета получателя	Номер корреспондентского счета	Размер денежных средств	Назначение платежа	Реквизиты платежного документа
(номер, дата)	Реквизиты банка отправителя	

4.	Перечень лицензий на вещание	
	№
п/п	Номер лицензии на вещание	Дата лицензии на вещание	Наименование СМИ	
					
Приложение:  	

							

(Должность)		(Подпись)		(Ф.И.О. полностью)	
М.П.